Le trismus est aussi appelé constriction temporaire des maxillaires est définit comme un symptôme transitoire caractérisé par la limitation d'ouverture buccale due à une contracture des muscles masticateurs en rapport avec une lésion en évolution.
I. Les causes de Trismus:
1. Trismus de cause locale :
A. Trismus de cause traumatique:
C'est le diagnostic qui pose en général le moins de difficultés. Le trismus est soit d'origine réflexe par contracture des muscles masticateurs réalisant une immobilisation antalgique, soit provoqué par des lésions traumatiques d'un muscle lui-même ou de son voisinage immédiat.
- Fractures mandibulaires:
Les fractures de la région articulaire, qu'elles soient uni ou bilatérales, sont aisément suspectées à l'examen clinique. Elles sont habituellement visibles sur un orthopantomogramme; cependant, la qualité de celui-ci est parfois sujette à caution et ce type de fracture peut éventuellement passer inaperçu. En cas de doute ou lorsque l'on veut préciser le type exact du trait et le type de déplacement, l'examen tomodensitométrique avec reconstruction tridimensionnelle doit être réalisé.
Les autres fractures pouvant entraîner un trismus, les fractures du coroné, les fractures de l'arcade zygomatique, les fractures du malaire ou fractures maxillomalaires déplacées.
- Lésions articulaires:
Il peut s'agir d'une simple contusion articulaire avec hémarthrose ou bien des lésions capsuloligamentaires plus sévères, associées ou non à une rupture des attaches discales et à une luxation discale antérieure. L'imagerie classique ne montre naturellement rien et seule l'IRM est susceptible de montrer les lésions discales.
- Atteintes musculaires:
B. Trismus de cause infectieuse:
Ces limitations d'ouverture buccale sont fréquentes. La cause en est une contracture des muscles élévateurs de la mandibule, liée à la proximité d'un foyer infectieux.
- Péricoronarite:
Au stade de péricoronarite congestive, le trismus est variable et très souvent modéré, le diagnostic étant posé cliniquement grâce aux signes cliniques; douleur dans la région rétromolaire et muqueuse rouge oedématiée dans cette région. Au stade de péricoronarite suppurée, les douleurs locales sont plus intenses. La pression locale fait sourdre du pus et le trismus est volontiers plus serré.
- Cellulite:
Le trismus existe dès ce stade, d'autant plus marqué que la dent causale est postérieure. Cette dernière évolue vers une cellulite aiguë suppurée de tableau plus typique et le trismus qui s'accentue.
- Ostéite:
- Stomatite:
- Infection cutanée:
- Adénite:
- Myosite:
- Un abcès intramusculaire par surinfection d'un hématome post-traumatique;
- Une myosite postchirurgicale.
- Parotidite.
La parotidite ourlienne s'accompagne d'une légère limitation d'ouverture buccale, mais une
parotidite suppurée peut s'accompagner d'un trismus accusé. Le diagnostic est assez facile,
en raison de la tuméfaction inflammatoire unilatérale, associée à l'écoulement d'une salive purulente par l'ostium du canal de Sténon.
- Arthrite:
- Thrombophlébite:
- Infections spécifiques:
C. Trismus dans un contexte postopératoire ou post-extractionnel dentaire:
Le plus souvent, la cause est évidente. C'est le cas des complications infectieuses postopératoires ou celui des fractures de l'angle de la mandibule après extraction de dent de sagesse incluse.
Les cas de limitation d'ouverture buccale à la suite d'une anesthésie locorégionale à l'épine de Spix sont rares, mais classiques.
D. Trismus de cause tumorale:
Les tumeurs peuvent entraîner une limitation d'ouverture de bouche, le plus souvent par envahissement du muscle par la tumeur, plus rarement par contractures musculaires réflexes.
On peut également voir des tumeurs de l'articulation temporomandibulaire elle-même qui entraînent un retentissement sur les possibilités de la dynamique de celle-ci, voire des tumeurs de voisinage qui viennent constituer un obstacle mécanique aux mouvements d'excursion mandibulaires.
Dans les tumeurs bénignes, la symptomatologie se limite bien souvent à cette limitation d'ouverture buccale, éventuellement associée à une tuméfaction externe visible.
Devant une tumeur maligne: le diagnostic est le plus souvent facile car il s'agit d'une tumeur dont le point de départ est à la peau, la parotide, ou bien la muqueuse buccale, en particulier dans la région rétromolaire. Malgré le trismus, la tumeur reste le plus souvent accessible à la vue et le diagnostic est ainsi posé. Cependant, certaines tumeurs, en particulier au niveau de la paroi postérieure du sinus maxillaire, du cavum, de la région amygdalienne, peuvent entraîner un trismus serré, douloureux ou non, qui empêche de visualiser la tumeur primitive à l'examen clinique.
E. Trismus d'origine articulaire temporo-mandibulaire:
La limitation d'ouverture buccale fait partie de la symptomatologie des troubles de l'articulation temporo-mandibulaire, le plus souvent en rapport avec une anomalie de l'occlusion dentaire.
Cette limitation d'ouverture buccale peut avoir pour origine uniquement un spasme ou une contracture d'un muscle masticateur ( en particulier le ptérygoïdien latéral).
Elle peut aussi être due à une luxation discale antérieure irréductible.
La limitation de l'ouverture buccale peut faire également partie des signes cliniques des atteintes de l'articulation lors d'affections rhumatologiques de type inflammatoire ou dégénératif. Le bilan tomodensitométrique met alors en évidence les lésions ostéocartilagineuses avec les déformations condyliennes.
2. Limitation d'ouverture de bouche de cause générale:
A. Atteintes infectieuses:
- Tétanos
- Rage
- Méningites:
Le trismus est un signe le plus souvent noyé au milieu d'autres qui permettent le diagnostic dans le cadre des méningites cérébrospinales.
B. Causes toxiques et médicamenteuses:
- Neuroleptiques:
Ces crises prédominent toujours dans la musculature cervico-céphalique; grimace, avec plafonnement du regard, torticolis; le trismus n'est jamais isolé.
Les produits les plus fréquemment en cause sont les neuroleptiques.
La régression des signes cliniques est rapide après suspension du médicament.
- Antihistaminiques:
- Intoxications à la strychnine.
C. Causes métaboliques et carentielles:
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke:
Due à une carence aiguë en vitamine B1, elle survient en cas de dénutrition.
Hypoglycémie:
Parmi les manifestations neurologiques polymorphes, des contractures peuvent s'observer, souvent localisées aux muscles masticateurs.
D. Causes neurologiques:
Les affections responsables sont peu courantes ou ne se compliquent de trismus que de façon exceptionnelle.Les étiologies de ces atteintes neurologiques sont variées :
- Encéphalite.
- Lésions vasculaires.
- Lésions tumorales :
Une extension dans le bulbe entraînant une atteinte des derniers nerfs crâniens et du tractus trigéminal descendant.
II. Traitement :
1. Traitement étiologique:
Dans les limitations d'ouverture buccale de cause générale, les diverses thérapeutiques à envisager sont fonction de l'étiologie.Dans les limitations d'ouverture buccale de cause locale, le traitement doit être étiologique dans toute la mesure du possible. Les fractures doivent être réduites et immobilisées d'une façon correcte. Les infections doivent être prises en charge .
2. Traitement symptomatique:
Traitements médicaux:
Le traitement symptomatique fait souvent appel à la prescription des myorelaxants qui agissent à différents niveaux : fibres musculaires ou système nerveux.L'inconvénient majeur des myorésolutifs est représenté par les risques de somnolence dont il faut prévenir les patients.
La Chirurgie:
On peut réaliser une résection du coroné dans les limitations d'ouverture buccale dues à des cicatrices rétractiles du muscle temporal ou des affections musculaires au niveau du temporal.Physiothérapie:
La physiothérapie est fondée sur la rééducation maxillo-faciale et la mécanothérapie, aidée par d'autres techniques comme l'électrothérapie, l'ultrasonothérapie et la thermothérapie.Cette rééducation vise à rétablir le fonctionnement normal du complexe articulaire et l'équilibre des muscles qui interviennent tant dans la mastication que dans la mobilité du visage, de la langue et du rachis cervical
La mécanothérapie est une méthode de traitement qui consiste à faire exécuter aux articulations des mouvements actifs ou passifs au moyen d'appareils spéciaux (Appareils mobilisateurs).
Les forces appliquées devant s'exercer dans le plan vertical, mais aussi dans les plans sagittal et horizontal. L'intensité des forces appliquées doit être réglée en fonction de l'état de la musculature mais, dans tous les cas, elle ne doit pas entraîner de douleur.
De très nombreux appareils de ce type ont été décrits :
- Appareils de mobilisation passive ou écarteurs.
- Appareils de mobilisation active actionnés par un dispositif de force
- Travail musculaire:
l'éveil de la motricité analytique de chaque groupe musculaire ( élévateurs, abaisseurs, antépulseurs, rétropulseurs et diducteurs) fait appel à des techniques de facilitation à partir de mouvements de langue ou de mimiques faciales. Le travail musculaire est dès que possible complété par une sollicitation active des mêmes muscles.